黑龙江大学办理机动车辆蓝牙卡申请表

工作单位：（公章）                                     №________                  

姓  名

性  别

车牌号码

身份证号码

本人手机号码

办公电话

其他联系电话

类  别

□学校公用车辆 □正式在册的教职员工 □离、退休教职工 □聘任制人员

□博士后人员 □外籍教师 □学校及相关单位暂用的工勤人员 □全日制学生

□承租汇文楼地下车位的职工  □在校内从事经营活动的人员 □___________

填表说明：

办理蓝牙卡的人员，必须提供本人的“身份证”、“驾驶证”、“机动车行驶证”的原件及复印件，以及以下材料的原件及复印件，并将复印件粘贴到相应位置。

1、正式在册的教职员工及离、退休教职工：（1）本人名下无车、配偶名下有车的，还需补充提供“结婚证”的原件及复印件；（2）其他车辆，还需补充提供车辆行驶证车主的“身份证”复印件，并如实填写“证明”栏内容，按要求签字并加盖单位公章。

2、取得学校正式学籍的全日制学生（本科生、研究生）、长期留学生：还需补充提供本人的“学生证”的原件及复印件。

3、承租汇文楼地下车位的职工：还需补充提供租车位人的相关证件（身份证、驾驶证、车辆行驶证）、承租地下车位的发票的原件及复印件。

4、经学校同意在校内从事经营活动的人员：还需补充提供相关单位出具的经营证明（原件，加盖单位公章）。

5、本申请表需正反面打印，加盖单位公章。

6、填写好基本信息并粘贴好证件复印件的《申请表》请提交到安全保障部综合管理科（主楼B座B111室）审核，咨询电话：86608184。

以下为复印件粘贴处

驾驶证

机动车行驶证

身份证

学生证

结婚证 / 承租汇文楼地下车位的发票

学校正式在册的教职员工、离退休教职工本人长期使用的车辆不是本人或配偶名下的

还需填写以下证明并粘贴相应复印件

                    证  明

本人声明：车牌号为            的车辆确为本人长期使用。

如与事实不符，愿承担由此造成的一切后果。

             本人签字：                   单位公章：

             所在单位领导签字：

             安全保障部部长签字：

车主的身份证